Seguro de Enfermedad y Seguro de Asistencia Sanitaria

El seguro de enfermedad y el seguro de asistencia sanitaria, son dos de los seguros del ramo de personas. Básicamente, tienen elementos comunes, aunque presentan algunas diferencias. El seguro de enfermedad impone a la aseguradora la obligación de pagar al asegurado unos montos por gastos de asistencia médica y fármacos. Por otro lado, el seguro de asistencia sanitaria obliga al asegurador a brindarle servicios de atención médica en sus propias instalaciones.

Características del seguro de enfermedad.

a. Su objetivo principal es el de cubrir al asegurado ante los efectos resultantes de un estado atípico del organismo.
b. Las sumas a pagar por el asegurador están dirigidas a compensar al asegurado por la pérdida de capacidad de generar ingresos. Esto es, en ocasión de invalidez permanente o temporal que puede provocar la enfermedad. De esta manera, hay pólizas que incluyen el pago de una indemnización diaria mientras dure la incapacidad temporal hasta un máximo de tiempo. También puede incluirse el pago de resarcimientos por invalidez permanente.
c. El riesgo central que se asegura es la enfermedad, la cual se entiende por los cambios relativamente graves de la salud del asegurado.
d. Es usual que en estas pólizas se establezca un lapso de espera desde que es contratada hasta tener el derecho a gozar de la cobertura. También se le conoce como período de carencia, que generalmente, se aplica cuando es nueva la póliza. Por tanto, en las renovaciones sucesivas esta condición no aplica ya que se ha establecido una continuidad en el contrato del seguro.
e. La anterior cláusula de período de espera mencionado, debe ser aceptado de manera expresa y por escrito. Igualmente, deberá ser redactada en forma muy precisa y clara.

Características del seguro de asistencia sanitaria.

a. Este tipo de seguro no contempla el pago de alguna cantidad acordada.
b. La aseguradora asume los gastos resultantes de la atención sanitaria, teniendo dos opciones. La primera, pagando directamente al médico tratante y, la segunda, reembolsando al titular de la póliza los gastos que hayan sido ocasionados.
c. Se dice que el asegurador presta directamente el servicio médico cuando el personal sanitario depende de él. 
d. En este tipo de cobertura suele aplicarse el llamado “deducible”. Este consiste en una pequeña cantidad del gasto total, que el asegurado asume en cada ocasión que use estos servicios.

Las coberturas del seguro de enfermedad y del seguro de asistencia sanitaria, son propias de los seguros de vida. Sin embargo, son incluidas bajo la figura de prestaciones complementarias.

Características a observar en los seguros de enfermedad.

Al respecto deben mencionarse dos bloques de elementos que deben tenerse presentes en este tipo de pólizas.

1. En cuanto a la contratación. Tenemos las generales y las específicas.

a. Características generales.

Es importante que el ente asegurador informe al asegurado sobre las principales características del seguro, considerando sus necesidades específicas y más prioritarias.

El asegurador por su parte debe obtener del asegurador la información suficiente y necesaria con anticipación a la contratación del seguro. Por tanto, estamos frente a un derecho del asegurado y una obligación de la empresa aseguradora. Por tanto, el asegurado puede y debe solicitar explicaciones suficientes para aclarar cualquier duda sobre el seguro que desea contratar.

Es muy importante que la empresa aseguradora compruebe que el asegurado lea y conozca todas las condiciones del contrato/póliza. Principalmente, los detalles sobre las indemnizaciones y las exclusiones estipuladas en las coberturas, previo a la firma del contrato de seguro. Mención especial merecen las coberturas específicas en el caso de los siniestros más recurrentes.

La empresa aseguradora, según la legislación de cada país, está obligada a entregar la póliza completa al asegurado. Por tanto, la misma debe incluir todas las condiciones generales y particulares, y sus anexos si los hubiere.

Para que el contrato de seguro tenga vigencia entre las partes, no sólo basta con su consentimiento. Por lo tanto, es importante que el mismo sea formalizado por escrito, firmando ambas partes, aseguradora y asegurado o tomador.

Es responsabilidad de la empresa aseguradora proveer los medios para facilitar la firma del contrato. Igualmente, se recomienda que antes de firmar, la empresa debe verificar que el asegurado entiende y conoce el cuerpo de cláusulas del contrato. Esencialmente, aquellas que limitan o restringen la cobertura. De esta forma, el asegurado debe procurar conocer y entender las disposiciones establecidas en el contrato antes de su firma.

El asegurado o el tomador del seguro, deben guardar toda la documentación que la aseguradora le entregue. De hecho, ésta resulta de mucha utilidad en caso de efectuar reclamos, pudiendo exigir un duplicado si se le extravía el original.

Se recomienda no dejar supuestos o sobre entendidos sobre ciertos aspectos. Por ejemplo, la opción de una segunda opinión médica, o la atención telefónica para emergencias, entre otros.

b. Características específicas en el seguro de enfermedad.

Generalmente, al momento de suscribir el seguro, bajo cualquier modalidad, la empresa aseguradora solicita al asegurado completar un cuestionario de salud. En consecuencia, deberá tenerse presente lo siguiente:

Informar al asegurado acerca de la importancia de lo que declare en ese cuestionario de salud. Especialmente, sobre las consecuencias que le acarreará si omite información relevante.

El tomador o el asegurado debe contestar todas las preguntas formuladas en el cuestionario, de esta manera, se evitan las malas interpretaciones.

Una vez leído y completado el cuestionario, es necesario que el tomador o el asegurado firme personalmente el mismo. De lo contrario, si no lo firma, el mismo no tendrá validez.

En el seguro de enfermedad es frecuente la inclusión de la cláusula de período de carencia o lapsos de espera. Sin embargo, debe dejarse bien claro cuáles son las prestaciones sobre las que no aplica esta condición. Por otra parte, la legislación en varios países establece que las urgencias deben ser cubiertas durante ese período de espera. Por tanto, esta disposición legal incluye las asistencias médicas y sanitarias, incluyendo el transporte. Indudablemente, de no prestarse la atención, puede ponerse en peligro la vida del paciente o ir en detrimento de su integridad física.

En consecuencia, la atención bajo el carácter de “urgencia” se presta bajo una sola condición. Ésta es, que partiendo de los síntomas del paciente, se determina que su vida puede estar en riesgo.

La mayoría de las pólizas sólo cubren el período de un año, debiendo existir una comunicación al asegurado antes del vencimiento de las mismas. De tal manera, que la aseguradora debe proveer suficiente información al asegurado sobre las condiciones de la empresa para determinar la prima en los años siguientes.

Los catálogos de prestaciones que ofrecen los aseguradores pueden ser diferentes a los de la salud pública. Por lo tanto, el asegurado debe conocer antes de firmar la póliza si el contrato abarca todas sus expectativas referidas a:

  • Tratamientos.
  • Pruebas diagnósticas.
  • Realización de actos médicos.

2. En cuanto a los siniestros.

a. En este caso del seguro de enfermedad, el siniestro está conformado por las pruebas diagnósticas,  el acto médico, entre otros. Por tanto, para este tipo de seguros no aplica la condición de informar el siniestro en un lapso mínimo de tiempo.
b. Generalmente, en la gran mayoría de países existen varias figuras u organismos para garantizar los derechos de los asegurados. También, para asegurarse de las buenas prácticas por parte de las aseguradoras. Entre estas se mencionan:

  • El servicio de atención al cliente de la propia aseguradora.
  • El defensor del cliente o del consumidor, en caso de que la empresa no lo tenga.
  • La dirección general de seguros, Departamento de seguros o Superintendencia de la actividad aseguradora, los cuales son nombres distintos para lo mismo.

El seguro de enfermedad y el seguro de asistencia sanitaria, han proliferado en muchos países, debido, fundamentalmente a tres razones:

  • Cuando la seguridad social no ampara a la totalidad de la población.
  • Cuando el sistema de salud pública es deficiente.
  • Como complemento a cualquiera de los dos anteriores.
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